Директору МБУ «Лицей № 60» г. о. Тольятти
Ракицкой Т.В.

___________________________________________________________
ФИО родителя (законного представителя)

ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу зачислить в  1 класс МБУ «Лицей № 60» с 01.09.2021 г.
                                                  
________________________________________________________________________________                                                                                          (фамилия, имя, отчество ребенка полностью)
 ___.___.______ года рождения, 
Адрес места жительства и (или) адрес места пребывания ребенка: индекс ________________, 
________________________________________________________________________________ 
                            
Право преимущественного приема на обучение по образовательным программам начального 

общего образования _____________________,  старший (ая) брат/сестра __________________ 
			     (имеется/отсутствует)			                 (ФИО брата/сестры)
_________________________________________обучается в ____ классе МБУ «Лицей № 60».
Основания о наличии права:
•	внеочередного приема
•	первоочередного приема
•	преимущественного приема

Информация  о родителях (законных представителях):

Мать: __________________________________________________________________________
фамилия, имя, отчество (при наличии) полностью
электронная почта __________________________ номер телефона _______________________
Адрес места жительства и (или) адрес места пребывания:  индекс _______________________,
________________________________________________________________________________

Отец:___________________________________________________________________________
фамилия, имя, отчество (при наличии) полностью
электронная почта __________________________ номер телефона _______________________
Адрес места жительства и (или) адрес места пребывания:  индекс _______________________,
________________________________________________________________________________

Потребность ребенка в обучении по адаптированной общеобразовательной программе и (или) в создании специальных условий для организации обучения и воспитания обучающихся с ограниченными возможностями здоровья в соответствии с заключением ПМПК (при наличии) или инвалида (ребенка – инвалида) в соответствии с индивидуальной программой реабилитации ___________________________________________________________________
                                                             (имеется/не имеется;  указать необходимые условия и основания)
_______________________________________________________________________________ 

Согласие родителя (ей) (законного представителя) на обучение ребенка по адаптированной общеобразовательной программе (в случае необходимости) ___________________________			
На основании статьи 14 Федерального закона от 29.12.2012 № 273-ФЗ «Об образовании в российской федерации прошу организовать обучение на русском языке и изучение родного русского языка и литературного чтения на родном русском языке. 

_____________        __________________________ /__________________________/         
Дата 				Подпись        			расшифровка

Родители (законные представители) ознакомлены:
С правом выбора языка образования, изучаемых родного языка из числа языков народов Российской Федерации, в том числе русского языка как родного языка, государственных языков республик Российской Федерации. 
С правом выбора до завершения получения ребенком основного общего образования с учетом мнения ребенка, а также с учетом рекомендаций психолого-медико-педагогической комиссии (при их наличии) формы получения образования и формы обучения, организации, осуществляющие образовательную деятельность, язык, языки образования, факультативные и элективные учебные предметы, курсы, дисциплины (модули) из перечня, предлагаемого организацией, осуществляющей образовательную деятельность
С уставом МБУ «Лицей № 60», со сведениями о дате предоставления и регистрационном номере лицензии на осуществление образовательной деятельности, свидетельством о государственной аккредитации, с образовательными программами и другими документами, регламентирующими организацию и осуществление образовательной деятельности, правами и обязанностями обучающихся МБУ «Лицей № 60». 

Мать _______________________ /____________________/         Дата ________________
Отец _______________________ /____________________/         Дата ________________

Согласна на обработку моих персональных данных и персональных данных моего ребенка, указанных в данном заявлении и в документах, предоставленных мною согласно описи для зачисления ребенка в МБУ «Лицей № 60», в порядке, установленном законодательством РФ (№ 152-ФЗ от 27.07.2006 «О персональных данных»). 

Мать _______________________ /____________________/         Дата ________________

Согласен на обработку моих персональных данных и персональных данных моего ребенка, указанных в данном заявлении и в документах, предоставленных мною согласно описи для зачисления ребенка в МБУ «Лицей № 60», в порядке, установленном законодательством РФ (№ 152-ФЗ от 27.07.2006 «О персональных данных»). 
Отец _______________________ /____________________/         Дата ________________

Опись приложений к заявлению, предоставленных родителем (законным представителем):
№	Перечень документов	Количество страниц/количество экземпляров	
1	Копия документа, удостоверяющего личность родителя (законного  представителя) ребенка	/	
2	Копия свидетельства о рождении ребенка или документа, подтверждающего родство заявителя 	/	
3	Копия документа о регистрации ребенка по месту жительства или по месту пребывания на закрепленной территории или справки о приеме документов для оформления регистрации по месту жительства (в случае использования права преимущественного приема на обучение по ООП НОО) 	/	
4	Справка с места работы родителя (законного представителя) ребенка (при наличии права первоочередного приема на обучение)	/	
5	Копия документа, подтверждающего установление опеки или попечительства (при наличии)	/	
6	Копия заключения ПМПК (при наличии)	/	
7	
	/